Eduardo António da Silva Figueiredo
Eduardo António da Silva Figueiredo é Assistente Convidado da Secção de Ciências Jurídico-Políticas da Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra (FDUC), instituição em que frequenta, atualmente, o Curso de Doutoramento em Direito Público. É, além disso, investigador associado do Centro de Direito Biomédico da Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra (CDB/FDUC), onde obteve os diplomas de pós-graduado em Direito da Medicina e em Direito da Farmácia e do Medicamento. Nos últimos anos, tem-se dedicado à investigação nas áreas dos direitos humanos e fundamentais, da nanobiotecnociência, da saúde mental, do bem-estar animal e da corrupção.
A seu tempo, afirmou Bryan Walsh que, ao longo da história, “nada ceifou mais vidas humanas do que as doenças infectocontagiosas” ([1]). Desde dezembro de 2019, o vírus Sars-CoV-2 tem sido responsável por uma das maiores pandemias que a humanidade já vivenciou, expondo cruamente a intrínseca fragilidade humana (desde logo, tornando o contacto com a morte cada vez mais usual, repentino e violento) e originando, evidenciando ou agravando múltiplas vulnerabilidades pessoais e sociais ([2]).
A urgência na busca de soluções para esta grave crise sanitária tem servido de trampolim para o desenvolvimento significativo da nanobiotecnociência, bem como para a sua valorização junto das mais elevadas esferas do poder e da própria comunidade. Desde o desenvolvimento, praticamente em tempo recorde, de vacinas contra a COVID-19 que recorrem a ARNm (ARN mensageiro) modificado – o qual, quando reconhecido como produto resultante de material genético, determina a produção da proteína que gera a resposta imunitária – à utilização da nanotecnologia em inúmeros produtos (v.g. máscaras, luvas, ventiladores) que se têm revelado fundamentais, inter alia, na proteção dos profissionais de saúde que estão na linha da frente do combate à pandemia, a verdade é que, nos dias que correm, é na ciência e na comunidade científica que é depositada grande parte da esperança de um “futuro desconfinado” e livre de ameaçadores constrangimentos virais.
Tal não significa, porém, que a crise para que resvalou, desde os finais do século passado, a ciência e a narrativa em torno do avanço científico-tecnológico tenha sido definitivamente ultrapassada. Muito pelo contrário. Aos poucos, radicalizam-se os argumentos – fruto, essencialmente, da multiplicação de reações “tecnofílicas” e “tecnofóbicas” ao progresso – e ganha terreno um conjunto de abordagens discursivas de matriz schmittiana que elevam o investigador e o cientista ao estatuto de “amigo” ou de “inimigo”, muitas das vezes a partir da mobilização de tópoi contraditórios, que bem revelam a complexidade em torno do apelidado “dilema do duplo uso”. De um lado, está a ciência ao serviço da sociedade e do planeta, prosseguindo finalidades louváveis e socialmente valorizadas; do outro, a ciência perversa que viabiliza a prática de atos nefastos e capazes de colocar em causa os mais básicos e fundamentais direitos e liberdades da pessoa – e até, quem sabe, a própria sobrevivência da espécie humana e das demais espécies que compartilham connosco este planeta, já hoje largamente ameaçado ([3]). E note-se, mesmo quando a utilização da tecnociência é destinada à prossecução de fins socialmente louvados ou louváveis – como a proteção da saúde, do ambiente ou do bem-estar humano – a verdade é que os inúmeros riscos envolvidos (desconhecidos ou, pelo menos, incertos) obrigam os indivíduos a tomar as suas decisões sob um “véu de ignorância” (John Rawls), não raras vezes propiciador de uma “heurística do medo” (Hans Jonas), a qual, nos últimos tempos, se tem apresentado numa versão cada vez mais radicalizada e claramente desrazoável, ameaçando impedir o avanço tecnocientífico e, dessa forma, o usufruto das vantagens que daí podem advir.
Face a tão agressivas críticas e a tão complexos desafios, o caminho em direção ao triunfo da nanobiotecnociência continua a ser sinuoso e incerto. Estamos, porém, profundamente convictos de que a genética e a nanotecnologia devem ser encaradas como poderosos aliados no combate à atual pandemia e na prevenção de futuros episódios epidémicos ou pandémicos. Vejamos apenas alguns exemplos.
Desde logo, no quadro da genética, depositamos as nossas esperanças no domínio específico da terapia génica, não só pela sua importância ao nível do desenvolvimento de vacinas – tão necessárias para se alcançar a tão almejada imunidade de grupo –, mas também pelo seu potencial no plano da prevenção face a esta ou outras doenças infectocontagiosas. Afinal de contas, a cada dia que passa, o nosso conhecimento acerca dos vírus, do modo como se comportam e das suas fraquezas é cada vez maior, tornando-se plausível a esperança de que a edição genética possa vir um dia a incrementar a resistência biológica humana face a tais enfermidades. Pensemos, a este propósito, no caso da experiência levada a cabo por He Jiankiu, da South University of Science and Technology of China (em Shenzen), que editou geneticamente os embriões de sete casais durante tratamentos de fertilidade com vista a conferir aos mesmos uma capacidade única de resistência à infeção pelo HIV (por via da supressão do gene CCR5). Não obstante um tal experimento ter sido, e com muita razão, veementemente condenado por toda a comunidade internacional, inter alia, por ter sido levado a cabo à revelia da observância das mais básicas e irrenunciáveis normas ético-jurídicas, não nos parece de condenar, por princípio e sempre mediante a verificação de certas condições substantivas e procedimentais, a edição genética – inclusive na linha germinal – destinada a prevenir este tipo de doenças ou enfermidades.
Outro domínio que nos incumbe, a este propósito, destacar é o da nanomedicina, aqui entendida como o “conjunto de práticas [médico-farmacológicas] de prevenção, diagnóstico e tratamento de diferentes enfermidades, que requerem a utilização de tecnologias baseadas na interação entre o corpo humano e os materiais, estruturas e dispositivos cujas propriedades se definem à nanoescala” ([4]).
Uma das mais eficazes estratégias no combate à pandemia da COVID-19 é, sem dúvida, a deteção prematura das pessoas infetadas pelo Sars-CoV (e note-se, uma percentagem elevada dos casos de infeção diz respeito a portadores assintomáticos ou que apenas revelam sintomas leves ou quase impercetíveis da doença). O mesmo juízo poderá, naturalmente, ser transposto para todos os demais cenários endémicos ou pandémicos. Neste contexto, os sistemas de nanodiagnóstico – os quais emergem do desenvolvimento de sistemas de análise e imagem para deteção de enfermidades no momento mais precoce possível, tanto in vivo, como in vitro ([5]) – podem apresentar inúmeras potencialidades. Veja-se, por exemplo, o desenvolvimento de testes para detetar o vírus SARS-CoV, os quais são criados com recurso a nanobiossensores fabricados à base de ouro manipulado à nanoescala e se caraterizam pelo seu caráter económico e elevada precisão ([6]). A identificação antecipada das pessoas infetadas poderá não só prevenir e impedir o alastramento da doença e auxiliar-nos na identificação de focos de contágio, mas também promover e facilitar o tratamento de quem já padece da enfermidade.
Por outro lado, podem também revelar-se de extrema utilidade os sistemas de nanoterapia, i.e. “sistemas ativos que contêm estruturas de reconhecimento para transportar e libertar medicamentos exclusivamente em células ou zonas afetadas por algum tipo de patologia” ([7]). No fundo, as nanopartículas poderão surgir como elementos fundamentais no transporte e direcionamento dos agentes terapêuticos às células afetadas. A utilização de vetores nanoestruturados não só permite que se conduza o agente terapêutico a certas partes do corpo que, de outra forma, seriam inalcançáveis, mas também garantirá que o mesmo será transportado apenas às partes do corpo em que seja necessário (com exclusão, portanto, das demais). O resultado será uma maior eficácia e segurança dos tratamentos utilizados ([8]). É essa a razão pela qual a nanotecnologia foi e está a ser empregue, embora não de forma exclusiva (os vetores virais continuam a ser os mais utilizados), por algumas equipas que participa(ra)m no desenvolvimento de vacinas para combater a COVID-19.
Apesar de todas estas potencialidades e benefícios, não podemos – nem devemos! – escamotear os sérios riscos envolvidos quer no âmbito da utilização das técnicas de edição genética (principalmente quando esteja em causa a edição da linha celular germinal), quer na utilização de nanotecnologia para fins de diagnóstico e preventivo-terapêuticos. Assim sendo, é absolutamente crucial que se assegure o respeito escrupuloso de todas as normas (internas e internacionais) vigentes na matéria, quer em contexto de investigação científica, quer em contexto de prática clínica.
Desde logo, em contexto de ensaios clínicos, nada poderá justificar comportamentos – como o de He Jiankui – que possam fazer esquecer o vetor normativo-axiológico do primado da pessoa humana sobre os interesses da ciência e da sociedade como um todo, o qual se destina a salvaguardar a dignidade dos participantes e o respeito escrupuloso pelos seus direitos fundamentais e humanos. Sem prejuízo da necessidade de alguma desburocratização ao longo do processo de investigação e de experimentação, os participantes devem continuar a ser devidamente esclarecidos da natureza, dos objetivos, dos riscos e dos benefícios dos ensaios clínicos e devem consentir livremente quanto à sua participação nos mesmos. As entidades reguladoras na matéria devem, agora mais do que nunca, zelar pelo cumprimento destas normas, assegurando a validade científica das investigações e o respeito pela vida, integridade pessoal, autonomia e privacidade de todos os participantes (desde logo, garantindo a confidencialidade dos seus dados de saúde e dados genéticos).
Por sua vez, no que respeita à identificação, avaliação, gestão e comunicação do risco, defendemos uma resposta precaucional intrinsecamente proporcional, baseada no respeito por um imperativo de diligência devida – na linha, aliás, de Edgar Morin quando afirmava que “conhecer e pensar não é chegar a uma verdade absolutamente certa, mas dialogar com a incerteza” ([9]).
Assim, no que à edição genética – leia-se, germinal – diz respeito, não nos parecem justificadas proibições absolutas ou a adoção de moratórias à escala internacional. Se é verdade que é mais sensato que tais intervenções não sejam levadas a cabo de forma apressada e sem que a comunidade científica tenha uma opinião mais sólida no sentido da sua recomendação, tal não deve impedir que as mesmas venham a ser empregues em casos de elevada gravidade, quando não existam alternativas disponíveis, na ausência de registos de consequências negativas decorrentes da utilização de tais procedimentos no âmbito da edição somática e garantindo-se o respeito pela observância de um conjunto de requisitos procedimentais de diligência devida ([10]).
Já no caso da nanomedicina, impõe a precaução (1) a observação de todos os standards ético-jurídicos fixados à escala nacional e internacional (por exemplo, o respeito pelos princípios de boas práticas clínicas, o qual deve ser assegurado por entidades administrativas independentes; a ponderação rigorosa de riscos e benefícios; o respeito pelo direito a um consentimento livre e esclarecido; o controlo ético e administrativo dos ensaios clínicos; o reconhecimento de um imperativo de fornecimento gratuito e compassivo; a efetivação do direito à compensação por danos); (2) a adoção de abordagens safe-by-design, as quais devem ser norteadas pela chamada “gestão positiva do erro”; (3) o desenvolvimento de mecanismos e sistemas de vigilância e monitorização da saúde dos indivíduos que, nesta altura atípica, se encontrem anormalmente expostos a nanomateriais (logrando-se identificar, o mais rápido possível, quaisquer indícios da verificação de potenciais efeitos tóxicos ou reações adversas); (4) a implementação de mecanismos de “nanodiálogo” que favoreçam a comunicação do risco. Em suma, é imperioso que se adote uma estratégia precaucional não paralisante, mas cautelosa ou de “pequenos passos” (A. Barbosa de Melo).
Por fim, uma última palavra é devida à questão essencial da prestação do consentimento por parte de pacientes e participantes de ensaios clínicos. Afinal de contas, como sabemos, os avanços na medicina e na biologia, acompanhados da sua progressiva imiscuição na vida privada dos indivíduos, contribuíram para a valorização da autonomia pessoal, mormente por via da exigência de obtenção de consentimento prévio, livre e esclarecido. Hoje, o tradicional e perigoso paternalismo deu lugar a um modelo de autonomia assente numa relação de alteridade marcada pela simetria e não pela tendencial desconsideração de um dos polos da relação ([11]).
Como sabemos, a validade do consentimento prestado pressupõe a existência de capacidade para consentir, a liberdade e o esclarecimento ([12]). Ora, é justamente neste último domínio que, no atual contexto nanobiotecnocientífico, se colocam novos desafios que dão origem a acesas discussões doutrinais. É que bem sabemos que, nos domínios da genética e da nanotecnologia, grande parte dos riscos são incertos. Como é possível, então, que alguém seja devidamente informado – ou, indo ainda mais longe, esclarecido! – sobre os riscos de determinada intervenção médico-farmacológica destinada à edição do seu genoma ou que recorra a materiais nanoestruturados, quando os mesmos não são conhecidos (limitação qualitativa na comunicação do risco) ou, sendo-o, se encontram envoltos em incógnitas e imprecisões quanto à probabilidade de que venham a materializar-se ou à natureza e extensão dos seus efeitos sobre a saúde humana (limitação quantitativa na comunicação do risco)? Parece-nos que a solução só poderá passar pela defesa de uma espécie de ‘consentimento esclarecido possível’. Isto é, cada pessoa deve ser devidamente esclarecida de todos os riscos que sejam conhecidos, graves e antecipáveis (quer sejam mais usuais ou mais raros), de preferência tendo em conta as circunstâncias específicas do caso concreto. E o que fazer relativamente aos riscos desconhecidos ou apenas parcialmente conhecidos? Bem, nesses casos, o paciente deve ser convenientemente esclarecido acerca das maiores ou menores limitações qualitativas e quantitativas do conhecimento científico-tecnológico na comunicação desse(s) risco(s), consentindo o indivíduo, no fundo, com o facto de não poder ser esclarecido, na totalidade ou em parte, relativamente ao(s) mesmo(s) (e só e apenas em relação a esses!).
Muitos dirão que um tal entendimento vem fazer pesar sobre os pacientes um incomportável ónus, colocando-os na posição de principais responsáveis pelos danos causados por efeitos tóxicos e reações adversas que, eventualmente, venham a sofrer. Não nos parece, porém, que seja concebível uma solução mais vantajosa, já que ninguém parece estar em melhores condições do que a própria pessoa para tomar decisões que, visando a melhoria do seu estado de saúde e do seu bem-estar, possam, no entanto, revelar-se potencialmente danosas.
Tal pressupõe, claro está, a verificação prévia e cumulativa de, pelo menos, três condições fundamentais:
- A existência de mecanismos eficazes e funcionais de identificação, avaliação e gestão do risco que, a priori, selecionem, dentre os vários expedientes técnicos disponíveis, quais é que apresentam maiores potencialidades, bem como níveis de risco científica e socialmente toleráveis. Como afirmou Nancy King, o consentimento esclarecido não é, nem pode ser, o primeiro mecanismo de proteção dos indivíduos que participam nos ensaios clínicos ou que se submetem a intervenções médico-farmacológicas. Será sempre necessário que, previamente, se garanta a sua legitimidade científica e ética.
- A criação de condições que permitam ao indivíduo compreender toda ou, pelo menos, grande parte da informação que lhes é transmitida. Tal exige que o público seja educado, na medida do possível, acerca das potencialidades das novas tecnologias, bem como dos seus riscos (e o que não falta são meios promissores para a prossecução de um tal desiderato). Além disso, devem ser desenvolvidos meios inovadores de transmissão da informação antes e durante os ensaios clínicos ou em contexto de prática clínica (que garantam simultaneamente a sua celeridade, eficácia e, claro está, humanização!), bem como dos mecanismos de validação do grau de compreensão da mesma pelos sujeitos.
- A garantia de que o consentimento esclarecido seja prestado no âmbito de um processo verdadeiramente dialógico e não sob a forma de evento isolado convertido em mera formalidade procedimental desprovida de qualquer substância.
A pandemia da COVID-19 colocou-nos perante uma longa e dura batalha, cujos efeitos nefastos se prolongarão por anos, senão décadas. Como procurámos dar conta ao longo destas breves linhas, a nanobiotecnociência pode ser uma aliada fundamental na superação desta pandemia e na prevenção de tantas outras. Como é evidente, um tal caminho não se fará, porém, sem se correrem riscos, os quais são cada vez mais sérios, incertos e verdadeiramente globais. Não obstante, e apesar dos inúmeros desafios que irão emergir neste domínio, estamos em crer que não existem diálogos impossíveis ou colisões irremediáveis. O desenvolvimento nanobiotecnocientífico não tem de significar, como muitos vêm propalando, uma fatal e inevitável vulneração dos direitos e liberdades individuais. Na verdade, é possível harmonizar e otimizar ambas as forças. Basta para isso relembrar que a relação entre a ciência e a pessoa não pode ser outra senão uma relação de compromisso, em que cada parte procure potencializar-se reciprocamente, sem que tal resulte, de algum modo, na aniquilação ou destruição da outra.
[Estas e outras reflexões poderão ser encontradas na nossa obra “Direito e Nanobiotecnociência: reflexões na
encruzilhada da inovação, do risco e da crise do(s) direito(s)”, a qual
será levada à estampa pela Editora Almedina, com lançamento previsto em julho
de 2021.]
[1] Walsh, Bryan, “Covid-19: the history of pandemics”, in BBC Future, 26 de março de 2020, disponível em: https://www.bbc.com/future/article/20200325-covid-19-the-history-of-pandemics. Consultado em: 8 de maio de 2021.
[2] Para uma distinção entre “fragilidade” e “vulnerabilidade”, v. Loureiro, João, “Prometeu, Golem & Companhia: bioconstituição e corporeidade numa sociedade (mundial) de risco”, in Boletim da Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra, vol. 85, 2009, pp. 164-165.
[3] Feito Grande, Lydia, El sueño de lo posible: bioética y terapia génica, Madrid: Comillas, 1999.
[4] Buisan Espeleta, Lydia, “Sobre la toxicidad de las nanopartículas en el ámbito de la nanomedicina”, in Bioética y Nanotecnología (coord. por María Casado), Navarra: Thomson Reuters, 2010.
[5] Pérez Álvarez, Salvador, “Paradigmas meta-jurídicos de la nanomedicina”, in Revista de Derecho y Genoma Humano, n.º 37, 2012.
[6] Para mais exemplos, vide Campos, Estefânia et al., “How can nanotechnology help to combat COVID-19? Opportunities and urgent need”, in Journal of Nanobiotechnology, vol. 18, 2020, disponível em: https://jnanobiotechnology.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12951-020-00685-4. Acesso em: 6 de maio de 2021.
[7] Pérez Álvarez, Salvador, “Paradigmas meta-jurídicos de la nanomedicina”, Op. Cit.
[8] Jain, Kewal K., Handbook of Nanomedicine, 3rd Edition, Switzerland: Humana Press, 2017.
[9] Morin, Edgar, Cabeça bem-feita (trad. por Eloá Jacobina), Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2008.
[10] Figueiredo, Eduardo, Desagrilhoar Prometeu? Direito(s), genes e doença(s): Desafios constitucionais na era da engenharia genética, Lisboa: Editora Petrony, 2020, p. 138.
[11] Loureiro, João, Constituição e biomedicina – Vol. I, Coimbra: Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra, 2003, p. 484.
[12] Pereira, André, Direitos dos pacientes e responsabilidade médica, Coimbra: Coimbra Editora, 2015; e ainda, Melo, Helena Pereira, O consentimento esclarecido na prestação de cuidados de saúde no direito português, Coimbra: Almedina, 2020.